Sabemos que as empresas responsáveis pelos planos de saúde fazem questão de colocar no contrato que o plano não se responsabiliza por atendimentos fora da rede credenciada, mesmo em casos de urgência e emergência. Esta cláusula contratual é considerada abusiva e o poder judiciário tem se manifestado a favor do segurado, obrigando a empresa a ressarcir o cliente pelas despesas pagas nesta situação.
Ou seja, mesmo que o contrato preveja que o plano de saúde só opera com rede própria e conveniada, caso se trate de uma situação de urgência ou emergência em que não seja possível a utilização dos serviços próprios ou conveniados, o plano de saúde terá o dever de ressarcir o cliente pelas despesas que ele efetuar à outros médicos ou hospitais.
Esta situação diferencia-se daquela em que o segurado opta por realizar o seu procedimento (consulta, exame, cirurgia, etc) em um hospital não credenciado ou com um médico que também não seja credenciado ao seu plano de saúde, ocasião em que o cliente deverá arcar com as despesas
Por fim, importante dizer que que o dever do plano de saúde de ressarcir pelos custos do tratamento realizado no hospital não credenciado perdura até o momento em que perdurar a situação de urgência e emergência. Caso o segurado, após a realização do procedimento de urgência, fique livre do perigo imediato, mas permaneça na rede não credenciada, deverá arcar com os custos do período pós urgência.
